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Un’efficace soluzione fisiologica per la correzione della presbiopia per una serie di perdite di accomodamento, indipendentemente dallo stato della cataratta.

Per secoli, fotografi e astronomi hanno applicato il principio dell’ottica a piccola apertura alle loro creazioni. Negli anni ’40, gli oftalmologi e gli optometristi iniziarono a trarre vantaggio dal concetto di cura degli occhi. Oggi, la tecnologia a piccola apertura può migliorare la visione dei pazienti presbiti con e senza cataratta usando approcci avanzati che estendono la profondità di fuoco e riducono le aberrazioni di ordine inferiore e superiore.

La luce canalizzata attraverso una piccola apertura blocca i raggi vaganti e sfocati, aumentando così la visione e l’estensione della profondità di campo. Una piccola apertura può anche minimizzare l’impatto delle aberrazioni corneali.

STRATEGIE SMALL APERTURE

Sono state proposte diverse strategie a piccola apertura per trattare la presbiopia. Includono gocce miotiche d’attualità, inlay e impianti progettati per il solco e la capsula. Queste strategie sono in varie fasi di utilizzo e sviluppo e sono associate a una varietà di risultati.

Gocce costrittive

Diverse aziende stanno esplorando agenti farmacologici per la costrizione pupillare come mezzo per affrontare la presbiopia nei pazienti emmetropici. L’obiettivo è quello di superare gli effetti collaterali indesiderati delle strategie passate usando gocce miotiche come mal di testa, nausea e spasmo ciliare. 1,2 Sebbene un approccio topico non invasivo sia attraente, la somministrazione giornaliera potrebbe essere poco attraente o difficile per i pazienti. Qualsiasi formulazione di gocce presbite percorribile dovrebbe essere ben tollerata e duratura e avere un rapido inizio d’azione.

Diverse gocce sono attualmente allo studio. Liquid Vision PRX-100 (presbiopia terapie) è una combinazione di aceclidina e tropicamide. 3 Allergan ha due candidati drop, AGN-199201 e AGN-190584, entrambi agenti miotici. 4 PresbiDrops / CSF-1 (Orasis Pharmaceuticals) contiene un parasimpaticomimetico non descritto per stimolare la miosi e l’accomodazione e un FANS per prolungare l’effetto. 5

Impianti corneali

L’impianto intrastromale Kamra (CorneaGen) è destinato ai presbiti che hanno un cristallino sano. Questo dispositivo rimovibile è un’opzione meno invasiva rispetto all’impianto IOL. L’inlay è impiantato in una tasca intrastromale creata da un laser a femtosecondi. La sicurezza e l’efficacia dell’inlay sono documentate, inclusa la recente pubblicazione di dati a 3 anni da studi clinici statunitensi. 6 Un altro ampio studio di 4 anni che ha coinvolto circa 3.000 pazienti ha rilevato che meno dell’1% degli impianti Kamra sono stati rimossi a causa della foschia o di uno spostamento rifrattivo. 7Le chiavi per il successo includono l’impianto profondo, l’attenzione alla salute della superficie oculare e un target leggermente miope nell’occhio di impianto. Altri inlay sono disponibili negli Stati Uniti (Raindrop, ReVision Optics) e all’estero (Raindrop e Flexivue Microlens, Presbia) in passato, ma sono stati rimossi dal mercato o non sono più disponibili.

Impianti al solco

XtraFocus IOL (Morcher, non disponibile negli Stati Uniti) è un impianto acrilico idrofobico pieghevole nero destinato all’uso in pazienti pseudofachici. Il dispositivo è impiantato nel solco ciliare in una configurazione aggiuntiva con qualsiasi IOL monofocale, inclusa una lente torica. L’impianto è progettato principalmente per migliorare l’acuità visiva vicina e gestire l’astigmatismo irregolare negli occhi con aberrazioni corneali complesse, come l’astigmatismo irregolare e elevate quantità di aberrazioni di ordine superiore. 8-11 (Per ulteriori informazioni su XtraFocus, vedere Impianto Pinhole per la gestione dell’astigmatismo irregolare .)

Protesi per sacco capsulare

IC-8 IOL (AcuFocus) combina una IOL monofocale asferica con un mini-anello opaco incorporato per correggere contemporaneamente l’errore di rifrazione e la presbiopia. Impiantato nella capsula capsulare al momento dell’intervento di cataratta, l’IOL acrilico idrofobico monopezzo ha modificato l’apticità del ciclo C e un diametro complessivo di 12,5 mm. L’ottica asferica biconvessa ha un diametro di 6 mm con un bordo posteriore quadrato per 360º. La maschera anulare incorporata ha un diametro esterno di 3,23 mm e un diametro dell’apertura centrale di 1,36 mm.

Figura. Vista intraoperatoria della IC-8 IOL dopo chirurgia laser della cataratta.

La IC-8 IOL ha il marchio CE ed è attualmente in sperimentazione clinica negli Stati Uniti. Recentemente sono stati pubblicati i risultati di uno studio multicentrico post-vendita europeo di 105 pazienti. 12 Sei mesi dopo l’impianto, l’acuità visiva a distanza non corretta monoculare (UDVA) era 0,87 logMAR (20/23 Snellen), l’acutezza acuta non corretta (UIVA) era 0,83 logMAR (20/24) e non corretta vicino acuità (UNVA) era 0,66 logMAR ( 20/30).

Per quanto riguarda la visione binoculare, il 99%, il 95% e il 79% dei pazienti hanno raggiunto rispettivamente UDVA, UIVA e UNVA 20/32 o superiore. 12 La maggior parte dei pazienti (95,9%) ha riferito che avrebbero di nuovo la procedura. La maggior parte (84,8%) ha riferito di aver usato gli occhiali occasionalmente per non farlo mai. La sensibilità al contrasto del binocolo corrispondeva alla sensibilità al contrasto monoculare ottenuta nell’occhio controlaterale con una IOL monofocale. 12

I pazienti in questo studio e altri hanno tollerato fino a 1,00 D di errore refrattivo residuo, suggerendo che questa IOL a bassa apertura potrebbe essere più tollerante rispetto a IOL monofocali e multifocali. 12 In particolare, i pazienti astigmatici in uno studio clinico prospettico, che ciascuno ha ricevuto un IC-8 IOL e nessuna gestione astigmatica supplementari sono stati in grado di tollerare fino a 1,50 D di astigmatismo refrattivo. 13

STRUMENTI COMPLEMENTARI

Gli approcci a piccola apertura discussi in questo articolo sono complementari: ciascuno affronta un unico gruppo di pazienti. Ad esempio, le gocce potrebbero essere utilizzate come soluzione provvisoria per i presbiti emmetropici, ma non affronteranno l’errore di rifrazione o la cataratta. Le gocce potrebbero anche essere instillate per dimostrare una visione a piccola apertura ai pazienti considerando un impianto permanente.

Gli intarsi possono essere utilizzati in pazienti con cornee sani. Molti chirurghi combinano abitualmente l’impianto di Kamra con la correzione della visione laser in pazienti con sufficiente spessore corneale. I pazienti che potrebbero non essere buoni candidati per un intarsio di Kamra sono quelli con occhio secco non controllato da moderato a severo. La qualità della superficie oculare dovrebbe essere gestita in modo proattivo e aggressivo al fine di ottenere i migliori risultati possibili.

Gli impianti basati sul solco sono riservati quasi esclusivamente ai pazienti pseudofachici i cui cornee sono altamente aberrati. Questa tecnologia può anche avvantaggiare i pazienti pseudofachici che hanno bisogno di una gamma di visione più ampia di quella fornita dalla IOL attualmente impiantata.

Un impianto di sacchetti capsulari come IC-8 IOL è adatto per una vasta gamma di pazienti, compresi quelli con cornee irregolari. 14,15 L’impianto può essere utilizzato in pazienti con aberrazioni corneali naturali di ordine superiore di 0,6 μm o più o dopo chirurgia refrattiva corneale e cheratoplastica.

Anche i pazienti con cornee malate, cheratocono o traumi oculari sono potenziali candidati per questa tecnologia. La maggior parte dei pazienti si comporta bene con questo obiettivo, ma alcuni pazienti con pupille mesopiche più grandi (≥ 6 mm) possono sperimentare fenomeni fasici a causa della luce che circonda il bordo esterno dell’anello opaco. Di conseguenza, è importante valutare le dimensioni della pupilla quando si considera l’obiettivo IC-8.

CONCLUSIONE

Le ottiche a piccola apertura offrono una soluzione dinamica e fisiologica al problema della presbiopia. Le strategie descritte in questo articolo possono essere efficaci per una serie di perdite di accomodamento e per la pseudofachia. Nel complesso, la categoria dell’ottica a piccola apertura continuerà ad espandersi, un’indicazione delle esigenze dei nostri pazienti che vivono vite più attive e più lunghe.

1. Karanfil FC, Turgut B. Aggiornamento sulle gocce per la correzione della presbiopia. Rassegna oftalmica europea . 2017; 11 (2): 99-102.

2. Renna A, Alió JL, Vejarano LF. Trattamenti farmacologici della presbiopia: una rassegna delle prospettive moderne. Eye Vis (Lond). 2017; 4: 3.

3. Lipner M. Una goccia unica. EyeWorld . https://www.eyeworld.org/article-a-unique-drop. Accesso 21 maggio 2019.

4. I trattamenti in attesa di presbiopia sono più vicini all’interruzione dello spazio di mercato. https://www.healio.com/ophthalmology/cornea-external-disease/news/print/ocular-surgery-news/%7Ba40b0eb9-cddf-4908-b9bb-9911bef60bf1%7D/pending-presbyopia-treatments-edge-closer -to-interrompendo-the-marketspace. Accesso 21 maggio 2019.

5. Lindstrom RL. Aggiornamento sul trattamento farmacologico della presbiopia. Documento presentato a: Hawaiian Eye 2019; 19-25 gennaio 2019; Waikoloa, Hawaii. https://www.healio.com/ophthalmology/cornea-external-disease/news/online/%7B18a90ab7-fae7-4e56-9566-c58958647d5e%7D/upcoming-pharmaceutical-treatments-for-presbyopia-may-prevent-delay -chirurgia. Accesso 21 maggio 2019

6. Vukich JA, Durrie DS, Pepose JS, et al. Evaluation of the small-aperture intracorneal inlay: three year results from the cohort of the US Food and Drug Administration clinical trial. J Cataract Refract Surg. 2018;44(5):541-556.

7. Ito M. Effectiveness and safety of combining LASIK and corneal inlay implantation: 4-year follow-up. Poster presented at: the American Academy of Ophthalmology Refractive Surgery Subspecialty Day; October 27-30, 2018; Chicago.

8. Trindade BLC, Trindade FC, Trindade CLC. Intraocular pinhole implantation for irregular astigmatism after planned and unplanned posterior capsule opening during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2019;45(3):372-377.

9. Trindade BLC, Trindade FC, Trindade CLC, Santhiago MR. Phacoemulsification with intraocular pinhole implantation associated with Descemet membrane endothelial keratoplasty to treat failed full-thickness graft with dense cataract. J Cataract Refract Surg. 2018;44(10):1280-1283.